Ablasi Frekuensi Radio Pada Fibrilasi Atrium Paroksismal

NAMA NERS           : NANANG RAHARJA

UNIT / LEVEL        : Diagnostik Invasif & Intervensi Non Bedah / Competent.

TGL / BLN / THN   : 15 April 2011

JUDUL                     : Ablasi Frekuensi Radio Pada Fibrilasi Atrium Paroksismal

NAMA PENELITI & SUMBER JURNAL / THN :

Yoga Yuniadi, Rahadian Adhantoro, M Munawar.

Sumber jurnal : Jurnal Kardiolagi Indonesia. Vol. 28, No. 5. September 2007.

ABSTRAK              

Fibrilasi atrium (Atrial Fibrilation, AF) umumnya mudah dikenali karena laju QRS yang ireguler dan gelombang P yang mengalami osilasi cepat atau gelombang fibrillatorik yang bervariasi amplitudo, dan bentuknya. Para ahli membagi AF menjadi 3 yaitu: paroksismal, persisten,dan permanen. AF paroksismal didefinisikan sebagai AF berulang (2 episode) yang berhenti spontan dalam waktu 7 hari. AF persisten didefinisikan sebagai AF yang terus menerus selama 7 hari atau kurang dari 7 hari, dan hanya berhenti dengan terapi anti aritmia atau kardioversi, sedangkan AF permanen berlangsung terus menerus selama lebih dari 1 tahun atau bahkan tidak dapat kembali ke irama sinus.

Berkembangnya tehnik dan keberhasilan ablasi frekuensi radio pada AF telah merubah definisi dan klasifikasi AF. AF permanen saat ini lebih sering disebut sebagai long – standing persistent AF, karena ternyata dapat dijadikan irama sinus dengan ablasi. Pada ablasi AF isolasi vena pulmonalis dilakukan didaerah antrum agar tidak menimbulkan stenosis vena pulmonalis. Ablasi dengan teknik konvensional dengan target 1 cm diluar katetre laso yang diletakan di ostial vena pulmonalis menimbulkan komplikasi vena pulmonalis hingga 20%. Walaupun pada sebagian besar kasus, stenosis vena pulmonalis asimtomatik, tetapi pada sebagian kecil diperlukan tindakan stenting.

Saat ini, dengan tersedianya sistem pemetaan tiga dimensi (3D) elektroanatominal, lokasi antrum maupun lokasi lain dijantung dapat ditentukan secara tepat dengan akurasi hingga 1 mm.Teknik yang saat ini dilakukan berupa isolasi seluruh vena pulmonalis, ditambah dengan ablasi linier diatap atrium kiri, isthmus mitral dan complex fractionated atrial electogram (CFAE) menunjukan dikembangkan atas dasar pemahaman yang makin baik terhadap mekanisme AF. Nademane dkk melakukan ablasi dengan target CFAE dan melaporkan tingkat keberhasilan konversi ke irama sinus sebesar 95%, dan pada masa pengamatan 1 tahun 91% pasen tetap dalam irama sinus. Istilah pendekatan stepwise diperkenalkan pada ablasi AF, yaitu dimulai dengan isolasi vena pulmonalis, lalu dilanjutkan dengan ablasi linier di atap atrium kiri, lalu diteruskan dengan ablasi linier di septum, isolasi vena kava superior dan ablasi CFAE.

LATAR BELAKANG

Fibrilasi atrium merupakan aritmia yang paling sering ditemukan dalam praktek klinis, meliputi sepertiga dari perawatan gangguan irama jantung. Diperkirakan prevalensi AF 0,4% hingga 1% dari populasi umum, yang meningkat dengan bertambahnya umur. Selama 20 tahun terakhir, terjadi 66% peningkatan angka perawatan rumah sakit oleh karena AF yang berkaitan dengan factor umur dan prevalensi penyakit jantung kronis. AF juga dapat terjadi pada pasien tanpa penyakit jantung structural (lone AF). Berdasarkan studi pada populasi, kejadian lone AF berkisar antara 12 hingga 30% dari seluruh kasus AF. AF meningkatkan risiko stroke 4 – 5 kali pada seluruh kelompok umur.

            Prinsip tatalaksana AF meliputi rate control, rhythm control, dan pencegahan thromboemboli. Para ahli tetap beranggapan bahwa , konversi dan mempertahankan irama sinus lebih baik dalam hal peningkatan kualitas hidup, pengurangan risiko stroke dan gagal jantung, serta peningkatan survival. Makin berkembangnya tehnik dan makin tingginya tingkat keberhasilan ablasi melahirkan suatu konsensus baru tatalaksana AF. Ablasi frekuensi radio (AFR) saat ini diindikasikan bagi pasen AF simtomtik yang gagal dengan terapi antiaritmia tunggal.

METODOLOGI

Ilustrasi  Kasus

Seorang laki-laki usia 58 tahun datang dengan keluhan palpitasi sejak 1,5 tahun terakhir. Keluhan hilang timbul, dengan frekuensi yang makin sering. Selama ini mendapat terapi aspilet, irbesartan, digoxin dan amiodaron. Tidak terdapat riwayat tromboemboli. Faktor risiko PJK meliputi: hipertensi, merokok, riwayat keluarga, overweight,dan dislipidemia. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. EKG: AF, QRS rate 80 x/mnt, QRS axis normal, QRS durasi 80 mdet, tanpa perubahan ST-T. Pemeriksaan ekokardiografi menunjukan dimensi ruang jantung normal, global normokinetik, fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) 67%, kontraktilitas RV baik, terdapat relaksasi abnormal, terlihat regurgitasi mitral ringan dan trikuspid minimal. Tidak tampak thrombus. Temuan laboratorium dalam batas normal. Pasien didiagnosis sebagai AF paroksismal yang simtomatik, dan direncanakan pulmonary vein isolation dengan teknik pemetaan elektroanatomi 3 dimensi.

  

Ablasi Frekuensi Radio

Pasien masuk ke ruang elektrofisiologi dengan AF yang persisten lebih dari 24 jam. Dilakukan kanulasi sinus koronarius dengan kateter elektroda dekapolar melalui vena jugularis interna kanan. Posisi kateter di dalam sinus koronarius dikonfirmasi dengan injeksi zat kontras melalui lumen tengah kateter. Pole proksimal diletakan pada ostial sinus koronarius.Melalui vena femoralis kanan kemudian dilakukan pungsi transeptal dua kali dan sheath panjang ukuran 8F dan 8.5F dimasukan hingga atrium kiri. Letak keempat vena pulmonalis divisualisasi dengan menyemprotkan zat kontras di muara vena pulmonalis kiri dan kanan. Setelah itu dilakukan pemetaan elektroanatomikal melalui system Carto. Kateter Navistar digerakan diseluas mungkin permukaan endokardium atrium kiri sehingga membentuk geometri virtual.

            Teknik ablasi dilakukan dengan pendekatan stepwise, pertama dilakukan isolasi vena pulmonalis kiri dengan ablasi linier memekai kateter irigasi Navistar didaerah antrum lalu dilanjutkan dengan antrum kanan. Pada waktu dilakukan ablasi linier diaspek superior antrum vena pulmonalis kanan superior, irama AF berubah menjadi irama sinus. Isolasi vena pulmonalis yang sempurna dikonfirmasi dengan cara mamasukan kateter Laso ke dalam keempat vena pulmonalis, lalu diliht keberadaan potensial vena pulmonalis yang masih terhubung dengan potensial atrium. Pada kasus ini keempat vena pulmonalis telah terisolasi secara sempurna.

Masa Pengamatan

Pasien masih diberikan antikoagulan (warfarin) dengan target INR 2 – 2,5 hingga 3 minggu pasca ablasi. Dalam pengamatan selama 4 bulan pasen masih tetap dalam irama sinus. Obat antiaritmia (amiodaron) telah dihentikan pada bulan ke 3 pasca ablasi.

KESIMPULAN

1. Saat ini, dengan tersedianya sistem pemetaan tiga dimensi (3D) lektroanatomikal,     lokasi antrum maupun lokasi lain dijantung dapat ditentukan secara tepat dengan akurasi hingga 1 mm.
2. Sistem pemetaan elektroanatomikal  CARTO merupakan salah satu sistem pemetaan 3D yang saat ini banyak digunakan.
3. Dengan akurasi yang tinggi dalam menentukan lokasi tertentu di jantung, maka alat ini sangat bermanfaat untuk ablasi aritmia yang kompleks.
4. Dengan teknik pemetaan 3D, tingkat keberhasilan ablasi AF meningkat secara signifikan. Oleh karena itu, di negara maju standar ablasi AF menggunakan sistem pemetaan 3D.
5. Telah disajikan satu contoh kasus paroksismal AF simtomatik yang refrakter terhadap obat antiaritmik, kemudian berhasil diablasi memakai sistem CARTO. Ablasi AF paroksismal aman, feasible dan efektif.

SARAN

1. Kelompok kerja AF menyarankan suatu strategi antikoaagulan pasca ablasi, untuk mencegah stroke. Warfarin disarankan tetap diberikan hingga 2 bulan pasca ablasi, kecuali pada pasen dengan risiko tromboemboli yang tinggi ( skore CHADS = 2), maka warfarin dapat diteruskan.
2. Secara umum ditekankan bahwa, ablasi bukan merupakan terapi pilihan pertama karena tingkat kesulitan yang tinggi dan efek samping yang masih bermakna (2- 6%). Calkins berharap bahwa dalam lima tahun mendatang, ablasi AF akan memberikan tingkat keberhasilan lebih dari 90% dengan komplikasi kurang dari 1%.